简易心智状态问卷（Short Portable Mental State Questionnaire，简称SPMSQ），由美国老年医学会（American Geriatrics Society, AGS）在1975年提出。
可询问长者之亲属或照顾者，近几年来当事人是否常常出现以下情况，并记录下来，以判断是否需要接受诊疗。
引用长期照顾服务个案评估量表（96.11.15）
认知功能评估(需个案自答不可代答)
进行方式：依下表所列的问题，询问个案并将结果纪录下来，（如果个案家中没有电话，可将4题改为4A题），答错的问题请记录下来。
| 对 | 错 | 问题 | 注意事项 |
| 1.今天是几年几月几日? 年月日 | 年月日都对才算正确 | ||
| 2.今天是星期几？ | 星期对才算正确 | ||
| 3.这里是什么地方？ | 对所在地的任何描述都算正确；说「我家」或正确说出城镇等都可接受。 | ||
| 4.你的电话号码是几号？ | 证实电话号码无误即算正确；或在会谈时，能在两次间隔较长的时间内重复相同的号码即算正确。 | ||
| 4A.你住在什么地方？ | 当个案没有电话时才问 | ||
| 5.你几岁了？ | 年龄与出生年月日符合才算正确。 | ||
| 6.你的生日是哪一天？ | 年月日都对才算正确。 | ||
| 7.现任总统是谁？ | 姓氏正确即可 | ||
| 8.前任总统是谁？ | 姓氏正确即可 | ||
| 9.你妈妈叫什么名字？ | 不需特别证实，只需个案说出一个与他不同的女性姓名即可。 | ||
| 10.从20减3开始算，一直减3减下去。 | 期间如出现任何错误或无法继续进行即算错误。 | ||
| 错误题数： 题 (请依照错误题数及个案教育程度，于下表勾选心智功能程度) | |||
| □心智功能完好 | □轻度智力缺损 | □中度智力缺损 | □严重智力缺损 | |
| 小学 | 0-3题错误 | 4-5题错误 | 6-8题错误 | 9-10题错误 |
| 一般(国中) | 0-2题错误 | 3-4题错误 | 5-7题错误 | 8-10题错误 |
| 高中 | 0-1题错误 | 2-3题错误 | 4-6题错误 | 7-10题错误 |